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Par Prélévement Automatique:

Bulletin de soutien régulier:
Merci d'imprimer et de retourner ce formulaire à :
Mécénat Chirurgie Cardiaque, 33, rue Saint Augustin, 75002 Paris
Numéro national d'émetteur ?
en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP)

Je soussigné : Mme M. Mlle
Nom :
Prénom :
Adresse :
Complément d'adresse :
Ville :
Code Postal :
Pays :

autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si sa situation le permet, les prévèlements correspondants à mon soutien à Mécénat Chirurgie Cardiaque.
Je pourrais faire suspendre l'exécution de ce prévèlement par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai alors le différend avec Mécénat Chirurgie Cardiaque.

 
Nom de l'établissement teneur de mon compte à débiter :
Etablissement :
Agence :
Adresse :
Complément d'adresse :
Code Postal :
Ville :
Désignation du compte à débiter :
Code établissement Code Guichet N° Compte Clé Rib
Je vous prie de bien vouloir prélever en faveur de Mécénat Chirurgie Cardiaque, sur le compte référencé ci-dessus les sommes correspondant à mon soutien régulier. Ces prévèlements doivent être effectués chaque :
mois trimestre semestre année
Pour un montant de : 10 € 15 € 30 € Autre Montant

Fait à ........................................ le................................. Signature

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès de l'association bénéficiaire Mécénat Chirurgie Cardiaque dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1/4/80 de la commission Informatique et Libertés.


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